Wissenschaftlicher Beitrag

Schizophrenie: Der Patient im Fokus des Behandlungsmanagements

Redaktion: Prime Public Media (PPM), Zürich

Die Schizophrenie gehört zu den schwersten psychischen Erkrankungen und ist mit einer Prävalenz von ca. 1% der weltweiten Bevölkerung relativ häufig. Die Chancen auf Erhalt bzw. Wiederherstellung von Alltagsfunktionalität und Lebensqualität bei schizophrenen Patienten steigen kontinuierlich – dies liegt vor allem an „Antipsychotika der zweiten Generation“.

Neben den symptombedingten Beschwerden führt die Schizophrenie zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der beruflichen und psychosozialen Funktion und damit der Lebensqualität. Laut WHO zählt sie zu den 10 Hauptgründen für «durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahre» [1]. Bei knapp einem Viertel der Patienten bleibt es nach erfolgreicher Behandlung bei einer einzigen psychotischen Episode im Leben und die psychische Gesundheit kann vollständig wiederhergestellt werden. Entsprechend ist das aber bei über 75% der Betroffenen nicht der Fall [1]. Nach Phasen einer (fast) vollständigen Remission kann es bei Ihnen zu wiederholten Rückfällen kommen – mit zum Teil erheblicher Restsymptomatik mit kognitiven und sozialen Beeinträchtigungen (Abb. 1). Diese machen eine Erwerbstätigkeit für ca. 70% der Patienten nur eingeschränkt oder gänzlich unmöglich [1]. Zugleich verursachen schizophrene Psychosen erhebliche Kosten für die Volkswirtschaft. In Deutschland werden Schätzungen zufolge ca. 2–4% der Gesamtkosten für Gesundheitsleistungen für schizophrene Patienten aufgewendet. In der Schweiz dürften die Zahlen ähnlich ausfallen.

Die Entwicklung von Antipsychotika mit einem günstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil war die erste Voraussetzung für ein effektives Behandlungsmanagement. Dieses sollte an die jeweils vorliegende Erkrankungsphase sowie an den jeweiligen Bedarf, die Bedürfnisse und Wünsche der Betroffenen angepasst werden [3]. Übergeordnetes Therapieziel bildet inzwischen die Erhaltung der Alltagsfunktionalität und Lebensqualität. Bereits 2011 fasste eine Untersuchung zusammen, dass neue Antipsychotika vorzugsweise ein «ausgewogenes» pharmakodynamisches Profil aufweisen sollten, das dem Bedürfnis nach Wirksamkeit ohne Beeinträchtigung des psychiatrischen oder körperlichen Wohlbefindens Rechnung trägt. Darüber hinaus sollten sie ein sicheres, schnelles und günstiges pharmakokinetisches Profil beinhalten, ein definierbares therapeutisches Fenster haben und in verschiedenen Formulierungen verfügbar sein [4]. Im Vergleich zu den früher verfügbaren Wirkstoffen sollten sie idealerweise zumindest eine ähnliche Wirksamkeit bei Positivsymptomen, Unruhe und Aggression und eine bessere Wirksamkeit bei Negativsymptomen oder kognitiven Symptomen, Rückfallprävention, behandlungsresistenten Erkrankungen und damit verbundenen Problemen wie Depressionen, Angstzuständen und Drogenmissbrauch zeigen (Tab. 1). Eine bessere Verträglichkeit und subjektive Akzeptanz durch die Patienten sind ebenfalls wichtig, um die Therapietreue und die Fortsetzung der Behandlung zu fördern.

Patientenberichtete Outcome-Parameter
Der Aspekte der Patient-related outcomes (PROs) rückt seitdem immer weiter in den Fokus der Betrachtungen einer patientenzentrierten und optimierten Therapieplanung. Eine reine Symptomkontrolle reicht heute nicht mehr aus. Denn diese ist nicht gleichzusetzen mit Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität. Vielmehr muss die Lebensqualität stärker bei der Beurteilung des Therapieerfolgs berücksichtig werden [5]. Dafür bedarf es jedoch grundlegend einer adäquaten Adhärenz, um entsprechende Wirkungen erzielen zu können. Wichtig ist dabei die Arzt-Patienten-Beziehung mit einer guten Kommunikation und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (Shared-Decision-Making). Zu den patientenzentrierten Zielkriterien einer Behandlung zählen funktionelle Outcomes, funktionale Recovery, subjektive Recovery und Lebensqualität (Abb. 2). Beim funktionellen Outcome geht man gemeinhin von einem (psycho-)sozialen Funktionsniveau aus. Defizite umfassen u.a. Probleme bei der sozialen Rollenführung, Teilnahme an der Gemeinschaft, der Alltagsbewältigung, Berufstätigkeit und Haushaltsführung, regelmässiger Medikamenteneinnahme und basaler Selbstversorgung [6]. Dabei wird im Langzeitverlauf vor allem den neurokognitiven Beeinträchtigungen eine grosse Tragweite zugeschrieben. Die Recovery, definiert als symptomatische und funktionelle Remission sowie bestmögliche Lebensqualität, ist heutzutage Therapieziel der Leit­linien. Dafür sind eine multidimensionale Verbesserung und Stabilisierung der Erkrankung notwendig. Bisher erreicht nur jeder siebte Patient eine Recovery über mindestens zwei Jahre [7,8].

Von der Symptomkontrolle zur Rückfall-Prophylaxe
Was bedeutet das nun fürs Behandlungsmanagement in der Praxis? Es besteht internationaler Konsens darüber, dass sich das Rezidivrisiko nur durch eine Kombination aus medikamentösen, psychotherapeutischen und psychosozialen Massnahmen nachhaltig verringern lässt [5]. Dabei muss für eine wirksame Rückfallprophylaxe für jeden Patienten das ideale Mass an antipsychotischem Schutz bei möglichst wenig unerwünschten Ereignissen gefunden werden. Doch die geeignete pharmakologische Intervention zu finden, ist nicht immer ganz einfach. Denn hinsichtlich der Wirksamkeit auf die Positiv- und Negativsympto­matik bestehten zwischen den einzelnen Antipsychotika kaum Unterschiede. Immer vorausgesetzt, sie werden regelmässig eingenommen. Ein systematischer Review hat 32 orale Antipsychotika für die Akutbehandlung von Schizophrenen Erwachsenen untersucht [9]. Insgesamt wurden 54 417 Untersuchungen identifiziert und letztendlich 402 Studien mit Daten von 53 463 Teilnehmern in die Analyse eingeschlossen. Es zeigte sich, dass die Schätzungen der individuellen Effektstärken darauf hindeuten, dass alle Antipsychotika die Gesamtsymptome stärker reduzierten als Placebo (bei sechs Medikamenten nicht signifikant), mit mittleren Effektstärken zwischen –0,89 und –0,03 (Median –0,42). Es konnte zudem der Schluss gezogen werden, dass die Unterschiede zwischen den meisten Medikamenten nicht signifikant waren. In Bezug auf die Wirksamkeit und Sicherheit schnitten auch viele ältere Antipsychotika, die nur wenige direkte Vergleiche zulassen, im Vergleich zu neueren Präparaten gut ab. Alles in allem ziehen die Wissenschaftler das Fazit, dass einige Wirksamkeitsunterschiede zwischen den Antipsychotika bestehen, die jedoch eher gradueller Natur sind. Die Unterschiede bei den Nebenwirkungen treten hingegen deutlicher zutage.

Allerdings wird nicht der Umstand verschwiegen, dass ältere Studien u.U. aufgrund von negativen Ergebnissen häufiger unveröffentlicht geblieben sind. Dadurch wird ein objektiver Vergleich deutlich erschwert. Ähnliche Limitationen spricht eine weitere Meta-Analyse in Hinblick auf die Placebo-Response an [10]. Denn diese erwies sich in früheren Analysen als stärkster einzelner Prädiktor für die Effektgrösse. Nun zeigte sich, dass sie durch eine Reihe von Design- und patientenbezogenen Faktoren abgeschwächt wird.  In univariablen Analysen waren jüngeres Veröffentlichungsjahr, grösserer Studienumfang, mehr Studienstandorte, Verwendung der PANSS-Skala anstelle der BPRS-Skala zur Messung des Ansprechens, kürzere Wash-out-Phasen, kürzere Studiendauer, niedrigeres Durchschnittsalter und kürzere Krankheitsdauer mit einer grösseren Placebo-Antwort assoziiert. In einer multivariablen Analyse hatten nur die Anzahl der Studienteilnehmer und das mittlere Alter der Teilnehmer einen Einfluss auf das Ansprechen auf Placebo. Letztendlich zeigt sich, dass die Beurteilung der unterschiedlichen Wirksamkeit von Antipsychotika sehr schwierig ist, wenn keine Head-to-Head-Studien vorliegen.

Entscheidungskriterium Nebenwirkungen
Für eine gute Adhärenz ist aber vor allem das Nebenwirkungsspektrum relevant. Denn bei Schizophrenie-Patienten sind unerwünschte Ereignisse eng mit einer medikamentösen Nicht-Adhärenz assoziiert. Vorbeugung, Erkennung und wirksames Management von medikamentenbedingten Nebenwirkungen sind daher wichtig, um die Therapietreue zu maximieren und die Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen bei Schizophrenie zu verringern. Als für den Patienten relevant und häufiger Grund für einen Therapieabbruch haben sich eine sedierende Wirkung sowie Gewichtszunahme herausgestellt [11]. Zwar mag eine gewissen Sedierung im akuten Setting vom Behandlungsteam als vorteilhaft erachtet werden. Diese sollte jedoch eher durch eine zeitlich befristete Zugabe sedierender Substanzen wie z.B. Benzodiazepine erreicht werden. Langfristig steht die Einnahme von Antipsychotika mit sedierender Wirkung den übergeordneten Therapiezielen der Funktionalität und Lebensqualität im Wege.

Um das für den individuellen Patienten optimale Behandlungsmanagement umzusetzen ist es daher äusserst relevant, die Eigenschaften und vor allem das Nebenwirkungsprofil der zur Verfügung stehenden pharmakologischen Optionen zu kennen [12–15]. Diese können dann an die Präferenzen des Betroffenen angepasst und nicht gewünschte Ereignisse vermieden werden. Auf diese Weise wird nicht nur die Adhärenz, sondern auch die therapeutische Allianz gestärkt.

TAKE-HOME-MESSAGES

• Das übergeordnete Therapieziel in der Schizophreniebehandlung sollte die Erhaltung bzw. Wiederherstellung von Alltagsfunktionalität und Lebens­qualität sein.
• Voraussetzung dafür ist eine hinreichende Symptomkontrolle und eine gute Rückfall-Prävention.
• Die einzelnen Antipsychotika unterscheiden sich weniger hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auf die Positiv- und Negativsymptomatik, wohl aber in ihren Nebenwirkungsprofilen.
• Ein effektives Behandlungsmanagement setzt eine gute Adhärenz voraus. Diese basiert auf einem Shared-Decision-Making und der Vermeidung ­patientenrelevanter unerwünschter Ereignisse.
• Die wichtigsten Nebenwirkungen für einen Therapieabbruch sind eine sedierende Wirkung sowie eine Gewichtszunahme.
• Die Kenntnis über die jeweiligen Eigenschaften der zur Verfügung stehenden Optionen hilft, die Adhärenz und damit auch die therapeutische Allianz zu stärken.

Seit der Entdeckung von Chlorpromazin im Jahr 1952 haben die Antipsychotika der ersten Generation (FGA) die psychiatrische Versorgung revolutioniert, indem sie die Entlassung aus dem Krankenhaus erleichterten und es einer grossen Zahl von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen ermöglichten, in der Gemeinschaft behandelt zu werden. Die Antipsychotika der zweiten Generation (SGA) leiteten eine schrittweise Abkehr von der paternalistischen Behandlung von SMI-Symptomen hin zu einem patientenzentrierten Ansatz ein, bei dem die für die Patienten wichtigen Ziele – psychosoziales Funktionieren, Lebensqualität und Genesung – im Vordergrund stehen. Es gibt Hinweise darauf, dass SGAs im Vergleich zu FGAs ein besseres Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil aufweisen. Die Inzidenz behandlungsbedingter extrapyramidaler Nebenwirkungen ist geringer, und die Beeinträchtigung der kognitiven Funktion sowie behandlungsbedingte Negativsymp­to­me treten seltener auf. Die Behandlung mit SGAs wird jedoch mit einer Vielzahl von unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht, von denen die behandlungsbedingte Gewichtszunahme und Stoffwechselanomalien besonders besorgniserregend sind [12]. Hier kann eine Umstellung auf Antipsychotika mit einem geringen Risiko einer Gewichtszunahme vielversprechend sein. Auch eine Ergänzung mit Medikamenten zur Gewichtsreduktion, wie Metformin oder GLP1-RA können sich als wirksame Strategie erweisen [15]. In Bezug auf metabolische Nebenwirkungen bestehen ebenfalls deutliche Unterschiede, wobei Olanzapin und Clozapin die schlechtesten Profile aufweisen und Aripiprazol, Brexpiprazol, Cariprazin, Lurasidon und Ziprasidon die günstigsten Profile aufwiesen. Ein erhöhtes Ausgangsgewicht, männliches Geschlecht und nicht-weisse ethnische Zugehörigkeit sind Prädiktoren für die Anfälligkeit für antipsychotisch induzierte Stoffwechselveränderungen [14].

Fazit
Die Chancen auf Erhalt bzw. Wiederherstellung von Alltagsfunktionalität und Lebensqualität bei schizophrenen Patienten sind deutlich gestiegen. Antipsychotika der zweiten Generation weisen den Weg und bieten die Möglichkeiten für eine patientenzentrierte und optimierte Therapieplanung. 

Literatur:
1. www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/Schizophrenie.pdf?__blob=publicationFile (letzter Zugriff am 08.08.2021)
2. www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/krankheitsbilder/psychose/schizophrenie.html (letzter Zugriff am 08.08.2021)
3. S3-Leitlinie Schizophrenie; Abrufbar unter: www.dgppn.de/_Resources/Persistent/88074695aeb16cfa00f4ac2d7174cd068d0658be/038-009l_S3_Schizophrenie_2019-03.pdf (letzter Zugriff am 08.08.2021)
4. Correll CU: What are we Looking for in New Antipsychotics? J Clin Psychiatrie 2011; 72: 9–13.
5. Wietfeld R, Pechler S, Janetzky W, Leopold K: Therapieerfolg bei Schizophrenie – ist ein Perspektivenwechsel notwendig? Ein Diskussionspapier. Psychopharmakotherapie 2019; 26: 185–191.
6. Harvey PD, Velligan DI, Bellack AS: Performance-based measures of functional skills: usefullness in clinical treatment studies. Schizophr Bull 2007; 33: 1138–1148.
7. Jaaskelainen E, Juola P, Hirvonen N, et al.: A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull 2013; 39: 1296–1306.
8. Kohl S, Kuhn J, Wiedemann K: Rationale und Zielsetzung der medikamentösen Therapie der Schizophrenie. Psychopharmakotherapie 2014; 21: 85–95.
9. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al.: Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 394: 939–951.
10. Leucht S, Chaimani A, Leucht C, et al.: 60 years of placebo-controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: Meta-regression of predictors of placebo response. Schizophrenia Research 2018; 201: 315–323.
11. DiBonaventura M, Gabriel S, Dupclay L, et al.: A patient perspective of the impact of medication side effects on adherence: results of a crosssectional nationwide survey of patients with schizophrenia. BMC Psychiatry 2012; 12: 20.
12. Solmi M, Murru A, Pacchiarotti I, et al.: Safety, tolerability, and risks associated with first- and second-generation antipsychotics: a state-of-the-art clinical review. Therapeutics and Clinical Risk Management 2017; 13: 757–777.
13. Citrome L: Activating and Sedating Adverse Effects of Second-Generation Antipsychotics in the Treatment of Schizophrenia and Major Depressive Disorder. J Clin Psychopharmacol 2017; 37: 138–147.
14. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L, et al.: Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020; 7: 64–77.
15. Marteene W, Winckel K, Hollingworth S, et al.: Strategies to counter antipsychotic-associated weight gain in patients with schizophrenia. Expert Opinion on Drug Safety 2019; 18: 1149–1160.